化驗樣本沒標籤 致割錯病人乳房

【明報專訊】北區醫院公布割錯女病人乳房的醫療事故報告，調查指外科病房2名醫生和3名護士涉及此宗事故。一組醫護在7月17日，先為一名乳癌女病人抽取乳房活組織化驗，並將5個樣本分別盛載在兩個樣本樽內，但其中一個樣本樽卻沒有標籤。事隔14日，醫護再為另一36歲女病人抽取乳房活組織化驗，並將她的的樣本盛載在早已存放了首名女病人的樣本樽內，結果導致36歲女病人被誤診患上惡性腫瘤，並接受左邊乳房割除手術。報告指錯誤在於醫護沒有即時將樣本標籤。

錯用已盛載癌病人活組織樣本樽

報告指醫院經多次的DNA測試後，調查小組確認癌組織是屬於同一病房內一名患癌的女病人，她較36歲女事主早14日抽取乳房活組織檢查，該女病人已接受適當治療。

報告指錯誤在於醫護用了兩個樣本樽，盛載該名患乳癌病人的樣本，但沒有即時將樣本標籤，其中一個樣本樽更被誤為未被使用；並於14日用來盛載另一病人的樣本。小組認為事件在外科病房發生，醫生和護士均涉及抽取組織的程序。有乳腺專家指凡從病人身上抽取樣本化驗，便應「即時將樣本標籤」，今次錯誤「難以置信」。

新界東醫院聯網總監馮康表示，將督促人力資源成立委員會，研究事故責任和處分等問題。他說出錯源於抽組織的程序分別由3名護士接手，但又交接不清，日後只會由一名護士負責整個抽組織程序。

院方已接納報告和建議，並檢討有關程序，以及執行及加強一系列的改善措施（見表），亦會加強風險管理及改善服務。該名受影響病人的康復進度理想，院方已向病人家屬表達歉意，並交代和解釋報告之內容和建議，以及醫院日後跟進工作。