治尿管結石錯左右 檢查途中急補救

醫院管理局昨日公布最新一期《風險通報》季刊，今年首季該局共呈報7宗醫療風險警示事件及20宗重要風險事件。當中包括一宗產婦分娩死亡，該名孕婦入院後由臨床團隊進行剖腹產，誕下一個活嬰，但在分娩後5天死亡；亦有一宗預約出錯、致病人接受輸尿管結石檢查時爆出不分左右的「烏龍」；還有一宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，遺留在病人體內的導線最後有成功取出。《通報》認為應加強有關培訓及重申程序安全的重要性。

醫管局公布，今年首季的醫療風險警示事件中，有4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、一宗在錯誤部位施行程序個案、一宗藥物錯誤個案及一宗產婦分娩死亡個案，較去年第4季減少兩宗。至於重要風險事件方面，則有19宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人的身份。

新公布的醫療事故涉及一名沒有明顯病歷的37歲孕婦，已懷孕31+3周。某天早上因呼吸急促和上腹痛入住母嬰健康院，後發現高血壓（BP），入院後懷疑患有嚴重的先兆子癇（妊娠毒血症），醫院計劃用藥物治療及緊急剖腹產。不過，由於患者突然在病房內失去知覺，加上血壓持續升高，臨床團隊立即為她施行剖腹產（LSCS），誕下一個活嬰。然而，手術期間患者雙側瞳孔固定且散大，術後腦部CT顯示顱內廣泛出血，最後該孕婦於分娩5天後死亡。

一名67歲男病人左側輸尿管結石，經診治後決定為其進行結石碎石輸尿管鏡檢查，但預約時，卻被人錯誤輸入病人患處是右側，直至檢查途中醫生發現問題，隨即修正，最後順利完成。醫管局的報告提到今次事件，認為預約及臨床會診過程應小心查核病人、病歷及臨床資料，並應利用臨床管理系統作交叉確認。

照X光揭胸部遺留導線

至於另一宗有關遺留工具或醫療物料的個案，一名50歲患者在住院期間出現左側胸腔積液，於是在兩名護士的協助下，由一名醫生在床邊插入引流系統。當時一名護士負責幫助及監測手術中的病人，另一名護士則負責協助手術，醫生當時亦有簽署安全程序檢查表，而其中一名護士則認為導線已被丟棄在棄針膠箱內。直至同日覆查患者胸部X光片時，導線被發現仍然留在病人體內沒有取出，最後導線需與胸腔引流管一起取走。

《通報》指出，遺留導線在病人體內是由於沒有覆核或確認電線是否有被丟棄在針膠箱內；而且在未有完成取出導線的程序就已完成手術。《通報》提醒醫護人員，尤其是在導線拆除方面，人員需遵守取出工具或醫療物料的程序；另外亦可加強胸腔引流術的培訓，以及重申程序安全。