醫管局：手術燈墮下涉金屬疲勞 相信承辦商保養有問題

【Now新聞台】聯合醫院大型手術燈墮下事故，醫管局初步調查發現用作固定的6顆螺絲因金屬疲勞而全部斷裂，局方亦已停用同品牌23支有潛在風險手術燈，相信承辦商維修保養有問題，會保留追究權利。

這宗罕見的手術燈墮下事故，醫管局在事發約一星期後公布初步調查，指墮下的手術燈主柱內套筒6顆用作固定的高強度螺絲全部斷裂，當中最少4顆的斷裂面呈現疲勞破裂，特有的「海灘紋」亦有生鏽跡象，相信疲勞紋存在至少一年半載。

這支燈上一次維修保養在去年12月，調查成因的專家顧問表示檢視了其他同型號螺絲後，相信正常應該會發現到螺絲鬆脫或斷裂，估計有人曾在扭螺絲時強行把錯位螺絲扭緊。

醫管局專家顧問林超雄：「當螺絲已開始有金屬疲勞的裂紋，而裂紋已成長到較大少許會影響強度時，我只要一扭就會扭斷螺絲，變了我很有信心，任何一個螺絲只要有金屬疲勞，而金屬疲勞再一年半載，一年或年多可能就會有斷開的跡象，我在維修時就會發現到。」

他又指其他同型號手術燈部分亦有類似情況，相信維修人員曾加上螺絲膠重新扭緊，但鬆脫代表螺絲膠失效，涉事的手術燈用了7年，建議每5年就更換一次螺絲。

事故中掉下的燈屬Getinge品牌，由原品牌承辦維修保養，醫管局指對維修保養表現非常不滿意，會保留一切追究權利，又指手術燈屬低風險儀器，不會有技術人員覆核維修。

醫管局質素及安全總監黃立己：「看檢查記錄時，承辦商做了很多東西，包括上緊螺絲，檢查時間並非幾分鐘，而是45分鐘，所以看記錄是正常，為何記錄正常，結果會是這樣要再跟進。」

醫管局亦檢查了公立醫院的手術燈，逾470支中共有23支有潛在風險要停用，全部屬於Getinge，要求承辦商更換相同品牌，所有同類螺絲有超過140個手術受影響，需要改期。

醫管局表示會諮詢專家意見再決定是否要加強突擊巡查等，至於涉事承辦商日後投標會否有影響，局方就指承辦商過去的表現是重要評分因素。

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