公院事故 金屬絲術後遺病人體內

有公院醫生為病人進行手術後,遺留十四毫米長金屬絲在病人體內。

【星島日報報道】醫管局最新一期《風險通報》揭露,首季有公院醫生替病人進行肩關節內窺鏡修復手術,遺留十四毫米長金屬絲在病人體內達六周,以及一宗開錯腦手術。同期又有十二宗藥物事故及四宗錯誤識別病人身分的個案,後者近年更踏升軌,有病人因被「認錯」身分遭「開錯藥」及「食錯藥」。 今年第一季公立醫院共呈報了十六宗重要風險事件,包括十二宗藥物事故和四宗錯誤識別病人身分的個案。通報指出,錯誤識別病人身分的個案數目近年錄得升勢,由二○一二/一三年度八宗,增至一五/一六年度十三宗,去年第四季至今年第一季的六個月內亦已錄得七宗。 據其一案例,病人乙患下肢靜脈血栓,獲處方薄血藥華法林,但醫生錯誤處方該藥物予病人甲,幸甲服藥後未有出血徵狀。病人丙的醫療報告則被錯誤放到病人丁的檔案中,導致丁被處方不必要藥物。 有五宗涉及已知的藥物敏感個案,其中一名對止痛藥萘普生(Naproxen)敏感的病人,到公院急症室求診時出示了藥物敏感卡,惟醫生未有記錄在臨牀管理系統上,仍向其處方萘普生,病人服藥後出現眼腫及紅疹。 此外,其一病人需接受右肩關節內窺鏡修復手術,當時醫生從其體內取回一個縫合錨(suture anchor)導引器時遇到困難,但手術大致順利。至六周後,病人接受X光檢查,醫生才揭發其關節腔內留有一條長十四毫米的金屬絲,相信是拆斷了的縫合錨導引器,病人其後需再做手術取出。 通報指,醫生在取出縫合錨導引器時遇到困難,但未有察覺器具有機會折斷;手術團隊未熟習使用新引入的縫合錨;縫合錨的設計較特別,均是導致事件成因。報告建議醫生一旦懷疑器具折斷,應進行放射檢查;引入新器具時應加強與醫護團隊的溝通,了解器具設計及功能。 另三月伊利沙伯醫院一名右腦內出血的女病人,接受緊急開腦手術時,被醫生誤開左腦。

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