公院五手術遺異物 嬰兒靜脈留導管絲

【星島日報報道】去年第四季，公立醫院呈報最少十二宗醫療風險警示事故，其中五宗涉遺留手術儀器或物料於病人體內，包括在患有先天性心臟病的初生嬰兒體內遺留導絲，另有二十三厘米長鼻胃喉、子宮內套管的膠頭、試紙等。此外，亦有兩宗妊娠死亡個案。 去年第四季12宗醫療風險 據醫管局最新一期《風險通報》，公立醫院去年第四季共呈報十二宗醫療風險警示事件，和二十一宗重要風險事件。在醫療風險警示事件中，有五宗屬手術後遺留手術儀器或物料於病人體內、三宗病人自殺個案、兩宗妊娠死亡個案、一宗在錯誤部位施行手術程序，以及一宗血管內氣體栓塞事件。 五宗遺留手術儀器或物料的個案中，病人包括一名患先天性心臟病的初生嬰兒。當時一名醫生在兩名護士協助下，為該名嬰兒的大腿植入中央靜脈導管，整個植入過程順利。 然而，事後醫生雖有核對有關導管的清單，但未發現有導絲遺留在靜脈，直至其後進行X光檢查，始揭發事件。 另一名須長期以鼻胃喉餵食的病人，由醫護為其換喉時，病人出現咳嗽和呼吸困難，醫護因此立即移除喉管，惟沒檢查被拔喉管的完整性。病人其後進行緊急胸肺X光，並需醫生觀察一晚。直至翌早，護士檢查鼻胃喉時，才發現喉管斷裂，須安排緊急支氣管鏡檢查將斷裂喉管取出，該斷裂部分長達二十三厘米。 婦科手術試紙留陰道 兩名須接受婦科手術的病人亦「中招」。其中一名女病人須進行右輸卵管卵巢切除手術，手術過程順利，惟病人出院一日後，赫然發現陰道內有猶如紙箔的異物。經外科醫生檢查後，相信該異物是用作測試手術儀器有否完成消毒的試紙。該女病人其後接受陰道及超聲道檢查，幸無發現異常。醫管局認為，試紙的體積細，在一堆紗布下難以察覺，已提醒護士謹記仔細檢查所用手術工具。 另一女病人完成婦科手術後，護士在點算手術儀器時，未有即時發現曾使用的子宮內套管的膠頭，仍遺留在病人陰道內，直至病人的麻醉藥漸退，並轉至復甦房後才發現，最終由外科醫生在復甦房內即時取出。醫管局提醒醫護應加強溝通，確保手術儀器完整。 此外，《風險通報》亦公布的兩宗妊娠死亡個案，死者包括懷孕三十七周的二十六歲女警，以及懷孕三十八周的三十三歲產婦。她們都是在伊利沙伯醫院誕下嬰兒後，出現「彌散性血管內凝血併發症」（DIC），子宮嚴重出血，最終不治。本報記者 港聞