公院呈報12宗醫療風險警示事件 子宮切除手術紗布遺陰道

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【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(30日)公布第61期《風險通報》季刊,去年第4季本港公立醫院共呈報12宗醫療風險警示事件及31宗重要風險事件,當中涉及4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件,有2宗涉遺留內視鏡取物袋(Endobag)、1宗遺留紗布及1宗遺留紗手術導管,令病人須捱多一刀取出遺留物。

最新一期的《風險通報》涉及12宗醫療風險事件包括4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件、2宗住院病人自殺事件、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案及3宗其他類別個案;31宗重要風險事件則包括27宗藥物事故,及4宗錯誤識別病人身份個案。

手術後遺留工具或醫療物件的呈報中,有一名患嗜鉻細胞瘤(pheochromocytomas)患者在透過腹腔鏡接受左腎上腺切除術時,護士先後2次打開內視鏡取物袋,期間病人一度須轉換姿勢。完成手術後,病人出院回家後不久,因腹部不適到急症室求診,發現患有腹疝氣,醫生為其進行電腦掃描,發現病人體內有異物,最終須再開取出遺留體內的內視鏡取物袋。

另一宗涉一名患胰臟癌的病人,醫護為其切除膽囊後,置入內視鏡取物袋,其後為病人轉換姿勢,並切除胰臟腫瘤,惟最後醫護只取出胰臟腫瘤,膽囊標本仍遺在原位。術後醫護發現找不到膽囊標本,進行超聲波檢查後,發現取物袋仍於病人體內,須進行第二次手術取出。

另一名患體癌(corpus cancer)的病人須進行緊急手術,醫護在其頸內動脈置入中心靜脈導管(CVC),雖然最後醫護有取出中心靜脈導管,惟遺留了導引線(guide wire)。醫護在術後超聲波發現導引線仍在病人體內,須再開刀取出。

第4宗個案患者接受子宮切除術及雙邊輸卵管卵巢切除術時,醫護在術前在病人陰道置入紗布,病人其後完成手術出院,病人後來到專科門診求診時,向醫生報告她術後曾排出紗布。

其餘醫療風險警示事件包括早前曾公布的錯誤處方抗凝血藥劑量、遺失病人手指、錯誤設置過高能量的眼激光手術及錯誤為病人另一隻眼睛進行激光手術等。

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