公院第2季呈6宗醫療事故 涉長者體內藏導管 傷者骶骨遺紗布

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【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(29日)公布最新一期《風險通報》(《通報》),於2021年4月至6月,公立醫院呈報6宗醫療風險警示事件,其中有1名院舍長者十二指腸內發現長達5厘米的破損導管,原因不明。另有一名患者骶骨傷口中遺留紗布。《通報》提醒醫護人員完成程序時,確保工具完整,並妥善記錄包紥時使用的敷料,拆除時必須核對數量。

醫管局公布,3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、及1宗在錯誤部位施行程序個案,數字與上一季相若。重要風險事件則錄得18宗,包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身份。

新公布的事故涉及1名有溝通困難、須使用鼻胃管餵食的男性院舍長者,他過去數月多次出入醫院,期間曾因情緒激動掙扎。院方為其進行食道胃十二指腸鏡檢查,以調查貧血的原因,發現十二指腸處有1條5厘米長的破損導管。經調查,該破損導管大機會是醫院抽吸導管的尖端,至於如何發生及何時發生,卻無從得知。《通報》提醒醫護人員進行抽吸程序後,應檢查導管是否完整,如患者情緒激動、曾經用力掙扎,或咬斷抽吸導管。

另一宗新公布事故則涉及1名骶骨位置有傷口的患者,護士於一次傷口檢查中,在患者傷口發現一塊紗布。《通報》提醒醫護人員進行包紥時,於傷口外部預留最少3厘米的敷料並妥善固定,方便日後檢查及移除,並妥善記錄所使用的敷料及數量,拆除時也必須核對清楚。如傷口複雜,應咨詢傷口護理專家的意見。

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