劉紹華:當我們討論「誰先打疫苗」時,必須先正視結構性暴力

·19 分鐘文章

近日頻傳的疫苗違規施打事件,引起公憤,指揮中心對不同案例的反應並不一致。無論指揮中心對爭議的回應為何,公眾輿論的手指頭一致指向被視為特權的插隊接種者。然而,除了檢討「前台」明顯可見的插隊亂象,是否能有更為全面性的縝密思考,讓疫苗之亂的「後台」政策脈絡得以辨視現形?正視問題的根源,也許才是眼前最具急迫性的公共討論方向。

已被媒體揭露的部分違規接種名單,有人公開道歉、有的沉默不語。例如,知名電商與出版集團PChome董事長詹宏志,便發表了716字聲明敘述過程原委與後悔之意:

疫苗已經打在身上,再愧疚也很難還回去……。也希望台灣很快可以取得足夠的疫苗,讓國人免於恐懼等待之苦。

這些被視為特權的接種者不乏社會賢達或知名人士,他們違反了以公共之名的社會道德,得面對自我在價值選擇上所出現的雙重標準:

「一套是在太平盛世時所看重的價值,另一套則是當人們感受到威脅時,實際上會做出的行為。」(引自《道德的重量:不安年代中的希望與救贖》,頁96)

諷刺的是,這些人的道德抉擇雙標,其實正是高掛社會上空的巨大明鏡,照見所有民眾的焦慮和渴望,尤其是老弱病障者的無奈困境。

若我們細究這些插隊接種者的處境,也許會發現,在疫病風暴中,他們的真實處境和廣大脆弱民眾的焦慮一模一樣:中高齡長者、有慢性病、家中父母年紀更大必須照護。而這些染疫後轉重症或死亡高風險的脆弱民眾,在目前的疫苗接種政策中,順位卻被排在很後面。我在接下來的文章中,會詳細討論順位問題。

正因如此,在輿論撻伐這些插隊人士之際,我們也會看見另外兩種心理反應,一是不少人開始以戲謔嚴肅參半的方式,玩起「如果是我接到好心肝診所打來的疫苗邀約,我會前往接種嗎?」的心理遊戲。通常,類似的心理遊戲正是模擬一種危機情境,以進行道德倫理的抉擇思辨,好讓人們嘗試理解人性中實則糾結、難以二分的善惡與當下危機反應;另一種網傳的心理反應,則似更為貼近真實人性的黑色笑話:聽聞同樣也是好心肝診所的金主,至此才發現沒有接到疫苗施打電話而氣炸。

每當出現致命傳染病、公眾意外事件及政治鬥爭等「重大危機」,人們的立即反應,不是直接應對真正的重大危機,而是間接地將過錯歸咎於他人,導致所謂的「次級危機」。並且,次級危機通常會被當成是更致命的危險、也更容易辨識。這是美國精神醫師、醫療人類學家凱博文(Arthur Kleinman)在其《道德的重量:不安年代中的希望與救贖》一書中的警語。

此時,不論是疫苗接種插隊者、批評的廣大民眾、模擬心理遊戲的玩家、發現自己沒被邀上「救生艇」的好心肝金主,當中展現的各種情緒與危機反應,正源自於此,或者更進一步說,源自於一個至今一直未能解決的共同焦慮狀態:

對於生存最直接的威脅,則來自於最切身相關之處:在我們的身體之內。(引自《道德的重量》,頁55)

2021年6月6日台北,美國向台灣捐贈750000劑疫苗,運輸機抵達機場。
2021年6月6日台北,美國向台灣捐贈750000劑疫苗,運輸機抵達機場。

疫苗政策失能,才是台灣真實的重大危機。

疫苗政策的重大危機 vs 次級危機

疫苗施打之亂,實則源自於結構性暴力的政策「重大危機」,而非特權施打或分配不均等「次級危機」。如果我們只將焦點放在次級危機上,而忽略了更重要的關注應該是重大危機,我們將會發現,更多的次級危機將不斷的被製造出來(如同次級房貸風暴的骨牌效應)。這些次級危機可能是得以預想的政策惡果,也可能是難以預料的意外後果。只有正視並解決重大危機的結構性暴力源頭,才能緩解不斷出現的次級危機、廣泛焦慮和施打亂象。

「結構性暴力」(Structural Violence)是1990年代以來國際學者在研究重大傳染病危機、貧病與多重疾病交互並存的常態、嚴峻的社會不平等、失能的社會政策等重要議題時,經常討論的概念。其大意是指一種不易被覺知辨識、卻廣泛存在於日常生活中的暴力形式。這種暴力形式隱含在制度結構與政策實作之中,其中,不平等的權力關係和資源可近性,是最常為學者研究的結構性暴力體現形式。

表面上,疫苗施打違規案例中的特權人士,因擁有特殊管道而提升其稀有資源的可近性,也是結構性暴力的一種體現。但值得注意的是,在此疫苗事件上,他們最多是某種社會結構的「次級」共犯,不是結構性暴力的「主嫌」,若將他們視為主犯,反而協助掩飾了結構性暴力帶給民眾的險惡處境與難堪經歷。

疫苗政策失能,才是台灣真實的重大危機。由於疫苗政策涉及廣泛,尤其採購國際疫苗與國產疫苗政策疑雲重重,在未有足夠的公開透明資訊之前,難以有效公斷。因此,這裡僅討論疫苗施打優先順位政策這個重大危機,及其所彰顯的結構性暴力源頭。

2021年3月22日台灣台北,醫護人員在醫院排隊等候接種阿斯利康疫苗。
2021年3月22日台灣台北,醫護人員在醫院排隊等候接種阿斯利康疫苗。

疫苗施打做為眼前疫苗短缺下重要的公共福祉資源,該如何分配,顯示的便是國民是否被政府當成國家最高利益的治理原則。

疫苗施打順位邏輯:國家╱國民 vs 政府

疫苗施打插隊爭議中,針對媒體與民眾抨擊的著名案例,指揮中心反應不一,凸顯出某種回應的結構性邏輯。

例如,行政院院長蘇貞昌幕僚、機要顧問丁怡銘與六名金管人員接種疫苗,指揮中心代為澄清,表示他們都屬於「第二類中央防疫人員」;但有些案例,例如黃昭順以「藥師」身分接種疫苗,指揮中心無回應,似乎默認了第一類醫事人員定義的模糊性:有些案例,例如好心肝私人診所被爆違規替非一至三類者接種疫苗,指揮中心的立即反應是聲明嚴查,後續如何值得關注。

台灣的疫苗施打優先順位安排,呈現出當前政府的治理思維模式,並非是以生命的脆弱性較高者做為優先的保護對象,而是以與政府的關係親近性為導向。不論政策制定者是否意識到這個問題,這樣的政策思維已構成了令廣大老弱病障民眾及其家屬至為憂心焦慮的結構性暴力。

當6月12日公告75歲以上老人三日後開始接種疫苗的程序時,台灣民眾的焦慮再度急速升高,苦等已久的高齡長者及家屬,竟發現可能只有85歲以上的更高齡長者才打得到疫苗。因為,輪到第六類的高齡人口施打時,疫苗已所剩不多。

目前的優先順位,係於6月9日提出,在此之前也調整過,但是之前的版本有些已從官方網站公告上消失或被取代。但版本調整至今,最明顯的特性是:由政府定義的特定職業「身分」者,被列入「優先順位」的人數愈來愈多;而一般民眾,尤其是風險最高的65至74歲者、慢性病與重病人口,以及職業「身分」未被政府認定的第一線照護者,順位卻愈來愈後,幾乎全落在目前公告的排序之外。

台灣這種由政府定義國民「身分」以為疫苗施打順位標準的思維有何奇特性?放在國際比較的框架下來看,一目了然。

疫苗施打順位的考量,國際上主要參考世界衛生組織(WHO)於2020年9月14日提出的「價值考量框架指引」(values framework)。其考量原則包括:人類福祉、平等尊重、全球平等、國內平等、互惠與正當性。在「人類福祉」這個首要大原則之下,三個設定目標為:(一)減少疫情帶來之死亡與疾病負擔,(二)減少社會與經濟中斷,及(三)保障必要服務的持續運作。

依據首要設定目標「減少死亡與疾病負擔」,疫苗施打的優先族群無疑即是「死亡或重病」高風險者,如老人和感染風險最高的第一線醫療人員。

舉例而言,英國AZ疫苗的首位接種者是90歲的老奶奶,德國BNT疫苗的首位接種者是101歲的人瑞奶奶,而美國Moderna疫苗的首名接種者是醫護人員。美國許多州的第一期接種對象是風險最高的第一線醫護/看護、消防救護/警察等人員,或是得病後可能產生重症或死亡各高風險人群,如長照、安養院、街友等。

這些第一位或第一期的接種者,都象徵著該國疫苗優先施打的原則。相較之下,台灣的順位安排,幾乎呈現與該精神背道而馳的特殊性。

2020年11月13日,WHO再次增訂標準,考量各國染疫幅度與疫苗到貨量之差異,另提出依情境排列組合的「疫苗供給有限時的施打優先路線圖指引」(roadmap for prioritizing),其排序理由仍依循「價值考量框架指引」的原則。

以進入「社區感染」的情境為例,再依「疫苗供貨率」(取得疫苗量占總人口之比率)分為三階段:(一)最少量階段1-10%(以台灣來說是236萬劑以內);(二)少量階段11-20%(台灣是236至472萬劑之間);(三)中等量階段21-50%(台灣是472至1,180萬劑之間)。

亦即,在疫苗到貨量低於20%時,順位先後分為七類。第一階段:第一線醫療人員與老年人;第二階段:其餘老年人、有共病或其他健康問題導致重症與死亡風險明顯較高者、依該國情境而重症或死亡風險明顯較高之人群、參與疫苗施打之醫療人員、依該國情境而高優先性之教師與職員(如幼兒園與國小教師/教保人員)。

換言之,將第一線醫療照護人員、以及最脆弱的高風險人群優先接種,是從國民風險的角度來思考優先順位的國家生命治理倫理,也是「減少死亡與疾病負擔」的國際倫理共識。

疫苗施打做為眼前疫苗短缺下重要的公共福祉資源,該如何分配,顯示的便是國民是否被政府當成國家最高利益的治理原則。

也許有人會說,無論先打後打,都是國民。然而,如果細究台灣在疫苗施打優先順位中,國民如何被分類,可以看出究竟是以憲法保障的「國民平等」與疫病危機下的「國民脆弱性」為優先考量,還是以「與政府關係相近者」為優先考量的結構性之別。

以「公共」之名而行的政策,關鍵就在於該政策理念所在意的「公共」人群定義。......不同立場者,他們各自在意的目標與權利如果有所衝突時,該如何平衡?由誰拍板決策?......以「公共」之名,也可能違反「公共」的利益。重點就在於這兩個「公共」的界定指涉不同。(引自《疫病與社會的十個關鍵詞》,頁50)

台灣目前的政策,對比於歐美做法和WHO的指引,呈現的便是優先順位與政府關連性的顯著特徵,以及政策制定時所保留的龐大模糊空間。以下即以6月9日最新公告之公費疫苗接種順序逐一剖析。

65至74歲長者消失在新版公告中。但台灣的確診死亡案例中,60至69歲者已超過四分之一。

(一)醫事人員(含醫療院所中所有非醫事人員)

第一類醫事人員的定義,並非僅指風險最高的第一線醫事人員,而是「醫療院所中所有醫事人員」。但在WHO的指引中,低度與中度感染風險之醫療人員順位很後面。而在台灣,非關鍵的醫療人員,以及只要具有執業登記、但此時甚至不一定全職、在職的醫事人員,也可包括在內。

這便是為何黃昭順並未在職卻得以藥師「身分」接種疫苗。然而,這並非其個人特權,而是政府透過此模稜兩可的分類方式,所形成的集體性特權。

至於「非醫事人員」,更是比「醫事人員」還要模糊的類別。這也是為何好心肝診所會以「志工」、「工作人員」等「非醫事人員」名義,替親朋好友施打疫苗。

另一層意涵更少受到注意。在台灣,以美容醫學(含皮膚科、整形科)或純健康檢查為主要業務等「非性命攸關」的醫療業務,由於亦屬醫療範圍,所以連這類「醫事單位」裡所有的醫事與非醫事人員,也可列入第一順位。

政府在分類時,不可能不知醫事單位與人員的業務性質和風險有相當大的實質區別。很明顯的,並非第一類人員都是面臨中、高風險者。政策的定義本身就提供了一個可能持續擴大的黑洞。

(二)中央及地方政府防疫人員

已知的接種爭議者如丁怡銘與金管會六名成員,指揮中心在回應社會質疑時,都表明這些人屬於「中央防疫人員」,因為他們基於職務而與指揮中心開會。以此定義防疫人員,是一個更大的黑洞,「身分」邊界更為模糊,連如同醫療院所的實體邊界範圍都沒有。

依據WHO「人類福祉」原則下設的第三目標「保障必要服務的持續運作」,此疫苗優先性指引即指出,「維持國家運作的關鍵行政與技術人員,需要非常嚴格與狹義地定義,只能包含非常少數的個人」。就此原則思考,台灣目前如同黑數的「防疫人員」,究竟是採嚴謹的狹義界定?還是任由政府彈性且廣義定義?

進一步思考,如果「與指揮中心開會」本身就是風險,那每日出席指揮中心兩場例行記者會的媒體記者,是否風險更高?相較之下,是否顯示,疫苗順位係以與指揮中心或政府的關係才是判斷的原則,而非以空間共處性、實際上的暴露風險為原則?

(三)高接觸風險的第一線人員(含機組員、商船船員、防疫車隊駕駛、港埠作業人員、防疫旅宿實際執行居家檢疫工作之第一線人員、經指揮中心認定有接種亟需之對象)

第三類除了維持國際航運的機組人員,商船船員也終於一併獲得關注。而防疫計程車司機與防疫旅館檢疫人員,是防疫政策的配合執行者,既是第一線相關工作人員,與政策的關係也近,因此與非防疫相關的同業獲得的待遇有別。

(四)因特殊情形必要出國者(外交人員、駐台外國人及其家屬、代表國家出國的運動員)

這已毋須侈言。

(五)機構及社福照顧系統之人員及其受照顧者與洗腎患者

社福體系的照護者多為老弱病障,優先施打符合風險原則。但值得注意的是,實際上,此類的照護者與被照護者,在居家服務的分類中,僅包括「公費補助的長照」機構與人員,而不包括「民間自費購買」的同型服務系統。無法進入公費長照系統、但同樣屬於照護體系的民間「到宅照護系統」的受照顧者,儘管也多為體弱多病者,而其照顧者,也一樣穿梭於不同的家戶間,照顧性質與交叉傳染的風險程度一樣高,卻因屬於「民間」系統,並未包含在第五類之中。這又是以與政府的關係做為分類的一把尺?

(六)75歲以上長者

6月7日,指揮中心公布確診死亡初步分析,死亡平均年齡為72歲,大於60歲者占89.1%,所有死亡個案中81.7%有慢性病史,發病死亡平均8.3天。

儘管高齡長者是染疫後轉重症或死亡風險最高的一群人,但直到第六類才終於輪到75歲以上人口。6月15日,這群長者終於可以開始接種疫苗,但是,尤其是台灣人口數及密度皆最高的雙北重災區的民眾卻愕然發現,依照目前的施打順位與疫苗數量評估,家中老人不一定排得到。

此外,最新公告中,原本第六類定義的對象,由65歲以上長者改為75歲以上長者。65至74歲長者消失在新版公告中。但台灣的確診死亡案例中,60至69歲者已超過四分之一。

(七)維持國家安全及社會機能正常運作者(包括軍事機關及國安單位之文職人員; 未執行防疫相關作業之警察;高中職以下學校教職員工與校內工作人員; 幼兒園托育人員及托育機構專業人員等)

全國大多已停止到校上課,而且暑假在即,但從幼兒園到高中教職員工,卻比確診死亡初步分析中所顯示的高危險群(65歲以上長者、慢性病、特殊疾病、重大傷病患者等)的優先順位還前面,政策邏輯為何?

此外,依據WHO「人類福祉」的第三設定目標「保障必要服務的持續運作」的疫苗優先性指引,雖然教師包括在內,但並未區分「教師」類型,為何台灣特別指定「高中以下」?

據了解,至少在6月13日以前第七類的對象仍未完全定案,但這個尚未完全定案的政策,已經在6月9日公告於疾病管制署的網站,這表示此項可能係由教育部提出的方案一定會通過嗎?若是如此,符合程序嗎?

回顧第一至七類,很難不令人產生這個疑惑:第七類最明顯的特質,幾乎就像是讓由中央政府所管理的「軍公教」系統中人,盡可能地都列入前七類。

以此標準來解釋大學教職員工為何不包含在內,似乎行得通。大學教師雖然也是教師,但並不像中小學及幼教教師一樣擁有國家檢定考試的「證照」,並非「軍公教體制內」的正式人員。大學未被比照關注,是否也有此因素考量?

關於第七類的訂定原則,指揮中心應慎重說明,以昭公信。

2021年5月20日台灣新北市,一名護士為醫護人員接種疫苗。
2021年5月20日台灣新北市,一名護士為醫護人員接種疫苗。

「政府」並非共善本身,而只是追求共善的重要領導體制。

究責檢討≠阻撓施政、政府≠國家

WHO的疫苗施打優先指引亦提出「正當性」(Legitimacy)原則,要求各國應依據最新科學證據,納入所有受影響群體代表,強化利害關係人之決策參與,以透明程序做出排序決策。

我國的疫苗施打順位決策過程,何曾落實這樣的程序正義?

疫情爆發以來,無論出現任何爭議,都有一種反對或壓抑咎責檢討的顯著聲量,大致意見為:「政府已經很辛苦了,不要在此危機時刻搗亂,要團結抗疫」,或是「台灣就是太民主了,不要不知足」。

確實,政府的辛苦,尤其是透過指揮中心一年多來的記者會傳播,全民都看得見。儘管如此,在民主社會中,重要政策公開廣納各界參與、政策接受公議,從來都是讓治理結果得以更為良善的政府與社會共同作為。

攸關全體人口安危的重大政策,在民主國家中,向來必須接受公議與公眾參與的程序。例如,基於COVID-19的危機特殊性,美國食品藥物管理局(FDA)在審查疫苗的緊急授權時,甚至採取更加公開透明的做法,史無前例地全程線上直播,全美、甚至全球民眾都可觀看,以昭公信,也提高民眾對獲緊急授權疫苗的信心。

以政府體系、一般民眾、產業企業、媒體輿論、公民組織等各種行動者與利益攸關者共組的「國家」,才是所有人都應該維護的共善(common good)。「政府」並非共善本身,而只是追求共善的重要領導體制。理應追求共善的政府,若因思維盲點而推出有問題的政策,形成讓民眾身陷痛苦的結構性暴力,導致不平等與脆弱生命未受保障,甚至鞏固或加深既有的不平等結構,這便是疫苗政策的重大危機。

要避免因疫苗不足與施打順位政策而引發的各種次級危機,必須先辨識什麼才是真正的重大危機,以期正視結構性暴力的形式與源頭。要能檢視這當中的因果關係,最重要的便是:全民監督、批評並要求政策改善、支持能夠秉持公平良善治理的政府,成就國家共善。

(作者為中央研究院民族學研究所研究員)

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