「漏藥門」愈鬧愈大 聯院沒按機制通報

【星島日報報道】四十三歲女病人鄧桂思的急性肝衰竭案件再有新進展！醫管局昨日就「漏藥門」事件召開記者會，進一步披露內情，指聯合醫院除了漏處方抗病毒藥物，亦沒有按機制在事發二十四小時內通報醫管局。行政總裁梁栢賢在半個月後才接獲通報，他直言院方多方出現延誤，主要與主管及涉事醫生放假，以及考慮到鄧長女Michelle考試有關，並相信前線不會涉蓄意隱瞞。醫管局將成立獨立小組，全面檢視通報機制。 聯合醫院前日（九日）公布，上月六日發現有兩名腎科專科醫生，在為鄧桂思處方高劑量類固醇時，未有同時處方預防性抗病毒藥物，或是招致她急性肝衰竭的原因。醫管局行政總裁梁栢賢昨午召開記者會，進一步披露內情，並再次向鄧家人及公眾致歉。他承認，聯合醫院第一大問題是漏開藥，第二是沒有按機制在事發二十四小時內通報醫管局。 他解釋，鄧長女Michelle上月十九日主動查詢聯合醫院有關事件當日，惟腎科主管黃思豪放假，故由內科及老人科部門主管龔金毅接見，院方兩日後（上月廿一日）向鄧家人交代事件，並向醫管局總部通報，較規定足足遲了十五日；而沒有向鄧家人主動交代事件的原因，或與考慮到Michelle要考試有關。 未公布因涉事醫生放假 然而，醫管局總部得悉事件後，聯合醫院亦再延遲足足十八日，才向外公布今次事故。梁栢賢解釋，兩名涉事醫生中，有一人放假至周日（五月七日），故翌日（八日）才能詢問該名醫生，並預計即日公布，惟鄧的家人稱有其他事，故延至前日（九日）公布。 梁栢賢重申，重大醫療事故應在廿四小時內通報醫管局總部，承認今次事件是延遲了，並相信前線不會涉蓄意隱瞞；而醫管局在今次事件中，亦沒有心存僥倖成分。 醫院的臨牀管理資訊系統（CMS）已記錄鄧是乙肝帶菌者。梁栢賢指出，系統會彈出警示，提醒醫生病人是乙肝帶菌者，處方時要多加留意，惟據他初步了解，涉事醫生「自己都唔知點解會miss咗！」至於是否兩名醫生都是同一情況時，梁指仍有待調查。 涉事醫生目前仍在上班，梁強調，現時仍要按程序做事及跟進，又指延遲通報有懲罰，輕則口頭警告，若發現蓄意隱瞞，重則有機會開除。他重申，醫管局會負責鄧桂思的醫療費用，並不希望社會因為今次事件，而不支持器官捐贈。 對於鄧主診醫生、港大外科學系肝臟移植科臨牀副教授吳國際昨早透露，他們早在上月五日鄧轉院至瑪麗醫院時，已透過了解其病歷而得悉事件，惟瑪麗醫院沒有質詢聯合醫院，也沒有上報醫管局總部。吳解釋，瑪麗醫院因當時鄧病情嚴重，急需換肝，而將著眼點放在如何處理病情，之後才向家屬交代。據了解，瑪麗醫院高層於四月中得悉事件，惟都沒有向醫管局通報。 梁栢賢說，瑪麗醫院已有大量工作，包括換肝、作器官捐贈呼籲等，認為通報的責任在聯合醫院，儘管如此，他認為前線醫護發現有關事件，亦應作出通報，惟現時的通報指引不盡清晰，醫管局下一步將成立獨立小組，全面檢視現行的醫療風險警示事件╱重要風險事件通報機制，料數周後公布。內科統籌委員會亦正制訂有關釐清乙型肝炎帶菌者接受抑制免疫治療時，須同時處方預防性抗病毒藥物的指引安排，待正式通過後，將發布及全面執行有關安排。 食物及衞生局局長高永文表示，事件實屬非常嚴重，公眾非常關注，政府希望提高調查的獨立性及問責性，找出事故真正原因，避免同類事件重演。醫管局成因調查委員會除了原先安排，亦應邀請其他獨立專家參與；至於行政署理方面，高則希望，醫管局董事局的代表能包括在內，令調查的獨立性和層次都可以提高。

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