腸胃鏡檢查麻醉缺氧 中年漢成植物人 家屬不滿醫委會終結調查：真係好傷痛︱Yahoo

【Yahoo新聞報道】醫務委員會繼雙非童腦癱投訴拖 15 年卻永久擱置研訊，再有個案被草率結案。有病人四年前在一間醫療中心監察麻醉下接受腸胃鏡檢查時腦部缺氧，至今變成植物人。家屬向中心索取麻醉紀錄，先後得到兩份不同版本，當中病人維生指數均有出入。家屬向醫委會投訴獲受理，惟在未有調查兩份文件的疑點下，直接終結對涉事醫生的法律行動。家屬質疑醫委會調查草率，「其實有咁多疑點，醫委會幾隻字已經抹殺晒所有嘢，其實對我細佬真係好唔公平」。

「對我哋一個家庭嚟講真係好傷痛，呢幾年我哋都唔敢提、唔敢講」，陳小姐提起絕望的四年，泛起淚光。於 2021 年 7 月，她的胞弟、46 歲病人陳淑偉因胃痛、下腹痛等問題，到九龍一所內視鏡中心求診。外科醫生翁醫生建議進行在監察麻醉下的食道、胃及十二指腸內視鏡和大腸鏡檢查。翌月，陳到中心做檢查，檢查由翁醫生及另一位麻醉科蔣醫生負責。

陳於早上 9 時 30 分開始進行麻醉程序，10 分鐘後血壓低至 65/40mmHg、血氧濃度低至 62%。翁醫生即時通知蔣醫生，蔣前來搶救。及後陳的心律一度恢復正常，但血壓高及脈搏快，馬上送院治理。早上 10 時 13 分，陳被送到急症室，當時心律已屬無脈搏心電活動。經持續搶救及氧氣供應後，陳於早上 10 時 30 分恢復自主血液循環，但至今仍是昏迷狀態。

兩份麻醉紀錄數據差異 麻醉師有否在場成疑

同年 11 月，陳小姐向醫委會投訴，並向醫療中心索取麻醉紀錄。陳小姐指，當時該中心的高層亦特地與她會面，更指「我哋呢度只係租場㗎啫，你有咩問返醫生」。她索取報告後向社協求助，遂發現報告的邊緣文字不完整，有疑被裁走的痕跡。於是，兩個月後，她再次要求中心提供麻醉紀錄。

陳小姐隨後發現，前後兩個版本顯示的胞弟的血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳（ETCO2） 及呼吸頻率等數據均有不同。病人在 9 時 30 分施麻醉藥後，血壓在 5 分鐘內由 120/86 mmHg 下降至 104/60 mmHg。根據第一份紀錄，病人血壓曾在 9 時 40 分回升至 118/78 mmHg，再於 1 分鐘內下降至 65/40mmHg，血氧飽和度亦在短時間內由 96% 下降至 62%。

不過，在第二份紀錄中，病人血壓於 9 時 41 分「直插」至 65/40mmHg，血氧飽和度亦在 5 分鐘內由 96% 下降至 85% 及 62%。

社協社區組織幹事彭鴻昌指，這些數據屬麻醉師是否在場的重要證明，「如果按照第一份，病人回升再跌返落嚟，會唔會係麻醉師立即有啲處理而回升，但跟住都跌落去；但如果第二份紀錄，『直插』去到咁危險先有麻醉師嚟到現場，再處理病人嘅情況進行搶救，有可能係反映成個監察麻醉過程，麻醉師並唔喺現場、唔喺病人身邊」，而目前陳小姐仍未能得知哪一份紀錄才反映真實狀況。

醫委會回覆：病人心臟衰竭

陳小姐於今年 1 月向醫委會補充資料，詳細交代涉事中心有兩份內容有異的麻醉紀錄。她上月收到醫委會回覆，僅指總結獨立專家的意見，終結對兩位醫生的紀律行動。信中指，獨立專家認為病人是在檢查期間發生急性心肌梗塞併發心室性心律不正和心臟衰竭，而病人本身亦有多種冠狀動脈疾病的風險因素，包括吸煙、高血壓等。

陳小姐質疑，整份回應完全沒有提及兩份紀錄，甚至未能得知醫委會有否將兩個文件交予專家審理，「香港人有血壓高、會去照腸胃鏡嘅多的是啦，我自己都做過兩次，基本上我覺得呢個答案係唔滿意，都無交代嗰兩份報告嘅紀錄問題」。四年以來，她每數個月都聯絡醫委會查詢進度，最終對個案草草了事大失所望，「其實我哋普通市民，拎到咁多報告真係唔易，佢答咗都等於無答，點解幾個字就可以交代成件事？」

母親患抑鬱 飲酒逃避傷痛

陳小姐近年除了忙於為胞弟討回公道，亦要承受照顧者的重擔。胞弟長期住院，母親得知意外後亦患上嚴重抑鬱症，「媽媽呢幾年都暴瘦，瘦咗 30 幾磅，成日都要去醫院，因為佢飲酒麻醉自己。我媽媽一直都係同我細佬住開，而家我呢段時間成日要睇住媽媽，又要去醫院睇我細佬」，情緒和經濟上形成巨大的負擔。「見親我細佬，我都好唔開心 …… 其實佢咁後生，一個行得走得嘅人突然變成咁樣，我覺得佢好慘」。

陳小姐收到醫委會回覆後，上月中旬再去信醫委會，質疑專家未有就文件內容作出分析，要求對方 14 日內回應，醫委會至今仍未有回應。她將會就事件提出司法覆核，希望醫委會能正視事件。

開藥不當致病人死亡個案罰則過輕

彭鴻昌續指，醫委會的其他問題包括疑刑罰過輕。西醫巫浩源於 2016 年向 51 歲腎衰竭患者 4 次不恰當處方藥物，病人服藥 10 多天卻藥物中毒，其後因多重器官衰竭死亡。醫委會於今年 4 月審訊專業失德，巫被判停牌 3 個月，緩刑 18 個月。彭質疑，醫委會研訊小姐並未有探究巫犯錯的原因和經過，在巫醫生認罪後就作出懲處，「以往出現過醫生不當處方藥物令病人死亡，有個案係無得緩刑、有啲停牌時間長啲，巫醫生判刑係比較輕，咁究竟個量刑準則喺邊呢？」

彭建議醫委會參考英國做法，制定及公開量刑指引；即使被投訴醫生承認控罪，亦需安排全面研訊，包括考慮是否需要傳召證人作供。他與巫浩源個案的家屬亦將去信行政長官，要求關注事件。

彭指，社協已去信醫委會提出多項建議，當中包括加強專責調查員角色，調查、分析個案後再向醫委會初步偵訊委員會匯報；成立由獨立於醫委會的人士組成的紀律審裁處，並在目前 32 名醫委會委員中，將業外委員由 8 人增至 12 人，反映社會大眾對醫生專業操守的要求。醫委會僅對以上建議表示「備悉」，並強調不會再就投訴人「對研訊小組批評作出回應」。

早前醫委會因「雙非子腦癱案」開始備受關注。來自深圳的黎先生及彭女士 2009 年來港產子，兒子出生後腦癱及四肢傷殘，翌年向醫委會投訴。涉事薛醫生原定 2016 年接受研訊，因需時處理證據而押後；醫委會上月恢復研訊，最終以秘書處未能解釋拖延近 9 年才再研訊為由，決定永久擱置研訊。

醫衞局局長盧寵茂本月初去信醫委會主席，要求對方在 8 周內給予回覆，並考慮由衞生署管理的醫委會秘書處人手是否有可改善的地方。申訴專員公署亦將檢視衞生署轄下管理局及委員會辦公室的秘書處，處理醫療事故投訴及醫療專業人員註冊的程序和機制。