公院呈3宗醫療風險警示 有病人血管閉合裝置脫落致右股動脈閉塞

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【on.cc東網專訊】醫院管理局今日公布(28日)最新一期《風險通報》,2021年第三季錄得3宗醫療風險事件,除了一宗早前曾公布的住院病人自殺事件,還有2宗手術後遺留工具或物料在病人體內事件,其中有心肌梗塞患者進行手術後,因血管閉合裝置有部分脫落,導致右股動脈閉塞。另外有24宗呈報的重要風險事件,包括1宗錯誤識別病人身分或資料,其餘全屬藥物事故。

醫管局表示,一名有精神病史的女病人進行乳房切除術後,其傷口出現血清腫。護士遂用針線將波紋狀的引流管固定在傷口上,並定期替換。2星期後,照顧該病人的院舍員工發現,引流管不翼而飛,翌日安排醫生為她進行超聲檢查及傷口探查,但仍未尋獲引流管,傷口康復進度也良好。一段時間後,病人傷口出現膿瘍,醫護再次探查傷口,終發現及取出該引流管。由於患者有精神病史,加上過去曾自行拉出外科引流管,導致醫護溝通出現困難。而且,涉事的引流管有彈性,且呈波浪型,用料也可透射線。當局建議員工如有懷疑遺留物料在病人體內,都應安排影像檢查,另外也可考慮採購不透射線的波紋狀引流管。

此外,一名患有心肌梗塞的患者進行了冠狀動脈介入治療術,手術非常成功,醫護也在他的股動脈位置置入血管閉合裝置。翌日早上,患者的肢體失去知覺,右腳也摸不到脈搏,故安排緊急CT血管造影,發現右股動脈閉塞。醫護馬上為其進行緊急血栓切除術,從右股動脈取出一球狀異物,患者事後也順利康復。調查顯示,該異物來自裝置護套的矽膠閥門,相信是被裝置較鋒利的部分意外切下,再推入血管,造成閉塞。涉事員工有跟隨既定程序,但一旦把主體置入護套,就難以檢查有否出現損壞。醫管局建議員工置入裝置前,檢查它是否完整,置入期間也要保持平衡手勢,避免斜入或旋轉。

此外,今日公布的周年報告顯示,2020年10月1日至2021年9月30日,公立醫院通報了28宗醫療風險警示事件和呈報了94宗重要風險事件。在重要風險事件中,有84宗涉及藥物錯誤及10宗錯誤識別病人身分或資料。有關的報告已獲醫管局大會通過。

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