學護多打27倍嗎啡 患癌嫗五句鐘後亡

(綜合報道)(星島日報報道)北區醫院爆出嚴重醫療事故。一名患末期黑色素瘤的八旬女病人，周三因腹痛入住北區醫院外科病房，醫生為其處方嗎啡止痛及安排輸注營養液，惟一名學護在更換營養液時，錯誤調校置於旁邊的嗎啡輸注液劑量儀器，致實際輸注嗎啡劑量較處方的多出超過二十七倍，句鐘後始揭發，病人約五小時後離世。香港護士協會主席李國麟指，一般學護當值時應有兩名合資格護士作臨牀督導。 一名八十四歲患有末期黑色素瘤的女病人周三（十八日）凌晨因腹痛，到大埔那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房留醫。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因病情十分危殆，其家人同意病人不作急救，僅接受紓緩治療。 病人入住外科病房後，醫生安排輸注營養液，由於病人出現劇痛，醫生同日上午十一時四十五分開始，再為病人處方每小時三點三毫升、相等於一毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。 注射逾句鐘後始發現 至下午二時，病房護士發現營養液用完，安排一名學護協助更換。該名學護在更換營養液後並調校輸注劑量時，誤將置於旁邊的嗎啡輸注液劑量儀器，調校至每小時八十三毫升，超出原訂劑量逾二十四倍。 嗎啡輸注液儀器約一小時後發出用畢提示聲，病房護士檢查後，發現病人一小時內輸注了相等於二十八毫克嗎啡含量輸注液，即實際多出二十七倍，立即通知主診醫生。事發後，病人血壓仍偏低，但無進一步下降，呼吸為每分鐘十三次，其血氧飽和度則一直維持在百分之九十五以上的正常水平。 病人最終約五小時後，即當晚七時二十九分離世。院方指，個案會轉交死因裁判官跟進，並已透過「早期事故通報系統」，向醫管局匯報，院方會成立調查委員會進行調查，預計八星期內完成，及會就事件提出建議。 香港護士協會主席、衞生服務界立法會議員李國麟說，一般學護在進行任何用藥舉動時，都需三核五對，並有兩名合資格護士作臨牀督導。香港麻醉科醫學院秘書長陳健昌表示，每小時輸注八十三毫升嗎啡輸注液劑量，屬「好高劑量」，又說此劑量一般會放慢在二十四小時內輸注，快速在一小時內完成，應備有呼吸機協助，否則有機會令病人昏迷；如在一分鐘內完成輸注，更有可能致死。 港聞