手術燈墜下事故 醫管局:23支有風險手術燈全屬承辦商Getinge 專家:涉事6顆固定螺絲全斷裂

手術燈墜下事故 醫管局:23支有風險手術燈全屬承辦商Getinge 專家:涉事6顆固定螺絲全斷裂

聯合醫院手術室上周六 2 月 18 日發生罕見手術燈墜下事故,一名麻醉助理受傷,醫務衞生局局長盧寵茂周一發聲明,形容事件非常嚴重及絕不能接受。醫管局今(24 日)下午交代初步調查結果,經全面調查,共發現有 23 支手術燈存在潛在風險,全屬承辦商Getinge負責保養維修,局方指初步認為是保養維修出問題,對承辦商表現非常不滿,會保留追究權利。局方已要求承辦商更換同品牌所有手術燈的螺絲,期間要求定期檢查加密至一至兩星期。

事發在星期日,醫院一間手術室的手術燈突然由天花塌下,跌落手術床上,一名麻醉助理肩膊被撞傷。醫管局下午見記者,質素及安全總監黃立己表示,本來同時邀請了涉事承辦商 Getinge 出席,惟對方未能到場。局方全面檢查公立醫院合共471支不同品牌手術燈,及482支醫療用吊燈,經檢查後大部份手術燈安全,其中有多23支涉事同品牌的手術燈螺絲可能存在風險,分布於不同聯網的手術室或其他部門,已全部暫時停用,交由承辦商維修。其中 11支已完成維修,另4支會被直接替換。

受事故影響,目前有 8 間手術室需暫時停用,有 141 名病人的預約手術需改期,局方已為受影響病人安排「快期」,重新安排手術日子。黃立己強調,醫管局對病人及員工的安全是零容忍的態度,如果發現保養維修有違規情況,有需要時會交由執法部門調查。

專家顧問林超雄表示,相關手術燈在構造上,共由6口高強度螺絲固定。涉事手術燈6口固定內套筒螺絲全斷,最少 4 口斷開的螺絲呈現「海灘紋」,屬金屬疲勞時常見的紋路,料螺絲因不斷受震動,直至某階段無法抵受外力而斷開,其中一口斷開的螺絲更有鏽蝕現象,林超雄指,手術室環境良好、濕度適宜,螺絲不易生鏽,故相信螺絲問題非短時間內出現,「都好一段時間」。

林超雄亦表示,其他Gentinge同一型號的23支手術燈在檢查期間,亦發現螺絲沒有扭緊或出現斷紋、「滑牙」的情況。林超雄估計「滑牙」,即不能扭動原因是有人「夾硬」將螺絲扭入。他向醫管局提出多項建議,指日後如果發現有手術燈螺絲鬆開,要即時更換,而非重新扭緊,因有關螺絲的螺絲膠已失效,即使扭緊亦好容易再鬆脫,並要由合資格人員進行。他亦指,如發現有螺絲斷裂,非只作更換,而是要找出斷裂原因

被問到醫管局在事故中的責任,質素及安全總監黃立己表示,手術燈為風險級別I級別,即不會直接接觸病人,屬低風險設備,院方一般不會覆查。局方要求承辦商具「一定服務水平」,根據檢查記錄,承辦商有專門培訓的技術人員負責保養,每次過程約 45 分鐘,內容包括「上緊螺絲」等,「睇落似乎頗為正常,點解會出現咁嘅結果」,重申局方會持續跟進事件。