公院去年第4季呈9宗醫療事件 包括6宗術後留工具在病人體內

【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(29日)出版《風險通報》季刊，提及公立醫院在去年第4季，即10月至12月期間，呈報了9宗醫療風險警示事件，包括6宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、2宗住院病人自殺個案，及1宗產婦分娩死亡個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有28宗，包括23宗藥物事件，及5宗錯誤辨識病人身分。醫管局指，局方已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過相關刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。

有關產婦分娩死亡的個案，涉事孕婦沒有明顯病歷，已懷孕41星期。當時該孕婦疑早產，並穿羊水，因此醫護將她送往產房。惟在20分鐘後，她突然出現強直發作式(tonic seizure)癲癇，繼而心臟停頓。兩名病床旁的醫生立即為她施行心肺復甦法(CPR)，之後亦有多名婦產科、麻醉科、深切治療部等資深專科醫生到場協助，惟母親返魂乏術，與新生嬰兒天人相隔。醫管局認為，可引進產科搶救召喚 (obstetric crash call)，令在緊急情況下能讓跨專科團隊可更有效溝通。

至於手術或介入程序後遺物品在病人體內的案件中，有部分與抽吸導管或紗布相關，其中一宗涉及一名有曾接受接受氣管造口術的病人，出現管道移位問題，有醫護嘗試使用抽吸導管重置管道但失敗，並將有關導管遺留在病人的支氣管內，幸好最終成功被移除。醫管局建議，要加強造口置入導管技巧的培訓，而在使用抽吸導管後應由兩名職員互檢；醫護亦應對類近情況多加留意。

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