公院去年第4季呈9宗醫療事件 包括6宗術後留工具在病人體內

【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(29日)出版《風險通報》季刊,提及公立醫院在去年第4季,即10月至12月期間,呈報了9宗醫療風險警示事件,包括6宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、2宗住院病人自殺個案,及1宗產婦分娩死亡個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案有28宗,包括23宗藥物事件,及5宗錯誤辨識病人身分。醫管局指,局方已經深入檢討及分析事件的根源,從中汲取有關病人安全的寶貴經驗,透過相關刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。

有關產婦分娩死亡的個案,涉事孕婦沒有明顯病歷,已懷孕41星期。當時該孕婦疑早產,並穿羊水,因此醫護將她送往產房。惟在20分鐘後,她突然出現強直發作式(tonic seizure)癲癇,繼而心臟停頓。兩名病床旁的醫生立即為她施行心肺復甦法(CPR),之後亦有多名婦產科、麻醉科、深切治療部等資深專科醫生到場協助,惟母親返魂乏術,與新生嬰兒天人相隔。醫管局認為,可引進產科搶救召喚 (obstetric crash call),令在緊急情況下能讓跨專科團隊可更有效溝通。

至於手術或介入程序後遺物品在病人體內的案件中,有部分與抽吸導管或紗布相關,其中一宗涉及一名有曾接受接受氣管造口術的病人,出現管道移位問題,有醫護嘗試使用抽吸導管重置管道但失敗,並將有關導管遺留在病人的支氣管內,幸好最終成功被移除。醫管局建議,要加強造口置入導管技巧的培訓,而在使用抽吸導管後應由兩名職員互檢;醫護亦應對類近情況多加留意。

【更多即時新聞詳情請上東網新聞

我們致力為用戶建立安全而有趣的平台,讓他們與志同道合的用戶聯繫交流。為改善我們的社群體驗,我們暫時停用文章留言功能