公院呈報3宗醫療風險警示事件 有病人輸尿管被遺6厘米儀器碎片

【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(28日)公布最新一期的《風險通報》季刊，去年第三季本港公立醫院共呈報3宗醫療風險警示事件及14宗重要風險事件。3宗醫療風險事件包括1宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件，和2宗住院病人自殺事件；14宗重要風險事件則包括12宗藥物事故，及2宗錯誤識別病人身分個案。

今期風險通報公布，一名右輸尿管有結石的病人本擬接受右輸尿管鏡及雷射碎石術，進行手術前，醫護為病人插入鎳鈦合泌尿系統取石器(Stone Cone retrieval coil device)，以避免尿結石在手術期間移位，手術時儀器並無偵測到輸尿管有其他異物。手術後，醫護欲回收取石器但遇阻力，手術人員遂拉直取石器，並與輸尿管鏡一同取出。

然而，醫護人員其後點算工具時，發現取石器有燒焦的痕跡，手術人員推斷取石器可能在手術期間被雷射光的散射損害。術後檢查亦發現，病人右輸尿管的遠端遺漏了約6厘米長的取石器碎片，病人最終要「捱多一刀」，進行另一次手術取出。

此外，公立醫院亦錄得一宗處方錯誤藥量的事故，一名患有二型糖尿病的患者因嘔吐由復康醫院送到急症醫院治理，醫生為其處方口服降糖藥及短效胰島素（Actrapid），處方量原本應為每日服3次、每次2個單位的藥量，但卻處方了24個單位藥量，共已向病人處方兩次。病人最終出現低血糖症，血糖水平跌至3 mmol/L，需處方葡萄糖補救。

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