深究開漏藥 免醫人變害人

【星島日報報道】兩度接受換肝仍然病危的「好媽媽」鄧桂思，原來導致她急性肝衰竭的原因，極可能是診治她腎病的觀塘聯合醫院兩位醫生開漏藥，顧其腎而失其肝，令她醫高血壓變成須換肝。醫院發現問題後半個月才向病人家屬交代，更過了一個月才公布事件道歉，令民憤火上加油。 今次事件問題出在兩個層面。一個是醫生處方的醫療層面；一個是延遲通報的行政層面。醫院管理局將成立兩個小組調查及檢視，以求亡羊補牢。 四十六歲的鄧桂思今年四月因急性肝衰竭，由聯合轉送瑪麗醫院，女兒因未夠十八歲，欲捐肝救母不成，其孝心感動了素昧平生的二十六歲女文員鄭凱甄，捐出部分活肝為鄧桂思暫且續命，牽動萬千市民的心。到後來鄧桂思再得屍肝捐贈，接受第二次移植，可惜抵抗力虛弱的她受細菌感染，至今未能脫離危險期。 漠視病歷警示 非個別醫生 就在這期間，爆出了她急病肇因可能源於聯合醫院的驚人消息。綜合當局公布的內容，鄧桂思本來去聯合覆診腎病，兩次覆診分別由兩位有十多年經驗的專科醫生診治，兩人在處方類固醇時，竟然都沒有察覺她是乙型肝炎帶菌者，沒有同時處方預防性抗病毒藥物，結果類固醇副作用導致她急性肝衰竭。 一個醫生疏忽開漏重要藥物，已經是不應犯的錯誤，今次竟然是兩次覆診、兩個醫生都犯上同一錯誤，就不是簡單的個人因素。公立醫院病歷電子化，醫生一開病人病歷檔案，電腦就會彈出很多需要注意事項的警示，例如病人是否乙肝帶菌者，兩位醫生都竟然視而不見。 有公立醫院醫生透露，由於要診治的病人多，每個病歷都彈出多個警示，根本不夠時間細閱，甚至有醫生慣性「一目十窗」地迅即關上警示視窗。如果有不同醫生都認同甚至採用這種做法，就不是個人問題而是整個部門文化問題。 通報交代遲 不利及早糾錯 至於通報上級、向病人家屬和公眾交代，原來轉院翌日聯合已經發現開漏藥問題，但是調查核實過程卻因有關醫生放假歎慢板，到鄧桂思的女兒從瑪麗得悉情況，向聯合醫院查證，聯合才向她交代，向上級通報和向公眾道歉。 轉院當天已經發現問題的瑪麗醫院，亦沒有向上級通報，未確定是否避免做舉報同業的醜人，但是通報上級有助令肇事醫院及早知道問題，降低其他病人受害的機會。 醫管局有規定嚴重醫療事故的通報機制，今次事件是否因聯合「紙包不住火」才披露，而瑪麗在通報問題上是否「己不勞心」，都需要小組深究對錯。 現時大家唯有繼續希望鄧桂思吉人天相，以免事件犧牲一條人命和浪費兩副肝臟，在醫療人員、病人家屬和大眾心中留下難以磨滅的烙印。