老翁ICU被誤拔導管亡 負責護士認不知病人須特別姿勢

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【on.cc東網專訊】八旬翁5年前在瑪麗醫院覆診時跌倒,手術後於深切治療部留醫期間,被護士拔除導管時,護士錯誤讓他坐着,而非「腳高頭低」的正確姿勢,令他短時間內空氣入血,最終死亡。死因庭今(8日)就事件繼續研訊,負責拔管的男護士承認,當時不知道要採用特別姿勢拔喉,亦不肯定有沒有人教過他相關知識。病房經理則強調培訓內容包括拔除導管的訓練,如護士對工序生疏,有責任主動提出。

去世時83歲的死者祁枝,於2016年5月19日入院,在同月30日去世。時任深切治療部男護士何諾晞作供表示,他在5月26日首次接觸死者,當時死者情況不穩定,有心衰竭及不能排尿,同日稍後時間有好轉,可以停用呼吸機及強心藥,不過死者似乎神志不清,想拔掉自己身上的導管及不停掙扎,何感覺死者不太自在。27日早上,醫生指示何為死者拔除插在右頸的三腔血液透析導管,當時死者坐在床邊一張有扶手的椅上,何便大聲告訴祁將會為他拔除導管,沒有特別指示死者如何配合,整個過程約5分鐘。不久後,死者面青嘴唇白、抽搐、血壓降低、心跳減慢,似是心搏停頓前狀態。何與另一名護士將死者抬上病床,路過的劉利山醫生及魏振威醫生協助搶救。

劉醫生在查問下得知,原來何沒有採用「腳高頭低」的姿勢為死者拔除導管,令大量空氣流入血管造成事故。何指自己當時不知道要採取以上姿勢,亦不肯定有沒有人教過他。何自2012年成為註冊護士,事發前在深切治療部工作約2年半,平時約一兩個月便要拔掉病人的中央導管一兩次,何稱他最少做過以上工序10次,但每次喉管類型不同,這次涉及的導管他較少處理。

瑪麗醫院深切治療部部門運作經理余建業就指示,醫院會為所有新入職深切治療部的護士提供6天理論培訓課程,包括講解如何移除導管。新入職護士首6星期會有導師陪同在旁,6個月後要接受考核,一年內有導師跟進工作情況,並要定期簽署紀錄冊。不過何在事發前並未接受專科培訓,只接受了上述基本培訓。裁判官問余會否考慮新增措施,例如加強培訓、定期發出通知、提醒醫護人員要重溫指引,避免醫護因生疏而造成事故。余認為不可行,強調「指引有好多,如果每條都提係好難做到」,裁判官指出「當然你冇得監佢(醫護)睇(指引),但定期提下係做到」,余表示同意。

案件編號:CCDI-303/2016

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