老翁ICU被誤拔導管亡 負責護士認不知病人須特別姿勢

【on.cc東網專訊】八旬翁5年前在瑪麗醫院覆診時跌倒，手術後於深切治療部留醫期間，被護士拔除導管時，護士錯誤讓他坐着，而非「腳高頭低」的正確姿勢，令他短時間內空氣入血，最終死亡。死因庭今（8日）就事件繼續研訊，負責拔管的男護士承認，當時不知道要採用特別姿勢拔喉，亦不肯定有沒有人教過他相關知識。病房經理則強調培訓內容包括拔除導管的訓練，如護士對工序生疏，有責任主動提出。

去世時83歲的死者祁枝，於2016年5月19日入院，在同月30日去世。時任深切治療部男護士何諾晞作供表示，他在5月26日首次接觸死者，當時死者情況不穩定，有心衰竭及不能排尿，同日稍後時間有好轉，可以停用呼吸機及強心藥，不過死者似乎神志不清，想拔掉自己身上的導管及不停掙扎，何感覺死者不太自在。27日早上，醫生指示何為死者拔除插在右頸的三腔血液透析導管，當時死者坐在床邊一張有扶手的椅上，何便大聲告訴祁將會為他拔除導管，沒有特別指示死者如何配合，整個過程約5分鐘。不久後，死者面青嘴唇白、抽搐、血壓降低、心跳減慢，似是心搏停頓前狀態。何與另一名護士將死者抬上病床，路過的劉利山醫生及魏振威醫生協助搶救。

劉醫生在查問下得知，原來何沒有採用「腳高頭低」的姿勢為死者拔除導管，令大量空氣流入血管造成事故。何指自己當時不知道要採取以上姿勢，亦不肯定有沒有人教過他。何自2012年成為註冊護士，事發前在深切治療部工作約2年半，平時約一兩個月便要拔掉病人的中央導管一兩次，何稱他最少做過以上工序10次，但每次喉管類型不同，這次涉及的導管他較少處理。

瑪麗醫院深切治療部部門運作經理余建業就指示，醫院會為所有新入職深切治療部的護士提供6天理論培訓課程，包括講解如何移除導管。新入職護士首6星期會有導師陪同在旁，6個月後要接受考核，一年內有導師跟進工作情況，並要定期簽署紀錄冊。不過何在事發前並未接受專科培訓，只接受了上述基本培訓。裁判官問余會否考慮新增措施，例如加強培訓、定期發出通知、提醒醫護人員要重溫指引，避免醫護因生疏而造成事故。余認為不可行，強調「指引有好多，如果每條都提係好難做到」，裁判官指出「當然你冇得監佢（醫護）睇（指引），但定期提下係做到」，余表示同意。

案件編號：CCDI-303/2016

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