首季7宗公院醫療風險通報 病人用餵食圍巾上吊

星島日報
首季有7宗公立醫院療風險通報。資料圖片
首季有7宗公立醫院療風險通報。資料圖片

【星島日報報道】醫院管理局今日(27日)出版最新一期《風險通報》季刊,列出七宗醫療風險警示事件,包括五宗在病人體內遺留工具或物料的個案;一宗住院病人自殺死亡個案和一宗擄拐嬰兒事件。自殺事件涉事老翁年逾六旬,因為跌倒入院,醫管局指病人住院期間情緒穩定,但他在住院第9日凌晨用餵食袍吊頸自殺,並留有遺書,搶救後不治。醫管局發言人稱已深入檢討及汲取經驗,免重蹈覆轍。

該名老翁本身有長期病患及大小便失禁,因跌倒導致發燒及背痛,需要留醫。入院時評估他的精神狀態穩定,沒有自殺傾向。病人因呼吸道感染以及尿道感染獲處方抗生素,以及獲安排接受物理治療,期間未發現有精神問題。

至入院第9天的凌晨約2時,病人被發現利用餵食圍巾綁在病牀邊的手拉架上吊,牀前桌子留有遺書,院方曾為病人急救後轉入深切治療部留醫。院方指電腦掃描顯示病人有缺氧性腦部損傷,在上吊後7天不治。醫管局指若病人自理能力稍遜,便會安排他們穿上餵食袍,避免弄髒衣服,吃完飯會收回。事件顯示餵食圍巾的兩條長繩有潛在風險,建議應以另一種設計取而代之。

《風險通報》另一宗個案是產婦擅自帶初生嬰兒離院。事件中一名緊急剖腹的產婦已獲批准出院,當時一名上午更的助產士將出院所需文件交給病人,但未有完成出院手續,下午更的助產士發現病人與初生女嬰不在病房內,懷疑有人擄走,於是在院內搜索。院方其後成功致電病人回醫院完成辦理出院手續。

事件揭示職員與病人或家屬間有溝通不足,病房職員未有解釋清楚出院程序,同時,女嬰身上的保安手帶亦未有在她們離開病房時發出警示,反映保安系統有漏洞,醫管局建議應搜購更好的保安手帶系統取代,亦要加強病房保安措施。

此外《通報》亦列出按重要風險事件類別呈報的個案,包括19宗錯誤處方藥物事件,及一宗錯辨病人身分事件。

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