威院嚴重致命醫療事故 早產嬰強心藥輸注管活栓沒打開

威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。一名患有先天性心臟問題的早產嬰兒，接受輸注強心藥物期間，未有開啟輸注管活栓，嬰兒其後離世。有兒科醫生稱，極端早產或過輕嬰兒一般都會用靜脈注射藥物和營養等，醫護應要確保儀器不失靈。有病人組織認為，假若事件涉及「應落藥但冇落藥」便屬於十分低級的錯誤。

一名孕期不足28周的嬰兒周一(12日)在威院出生，因早產和患有先天性心臟問題，入住新生兒深切治療部接受監察和治療，其間要儀器輔助呼吸和輸注強心藥物。由於嬰兒持續低血壓，醫護人員翌日凌晨約3時調整強心藥物處方，輸注速度亦設定由每小時約0.3毫升逐步遞增至0.7毫升。

輸注儀器約50分鐘後發出警報，醫護人員檢查發現輸注管活栓未有開啟、阻礙藥物輸注，隨即調整活栓重新輸注強心藥，惜嬰兒情況其後持續惡化，延至同日下午約4時離世。威院非常關注事件，已約見嬰兒家人解釋事件和致歉，個案已轉交死因裁判官跟進，威院將成立委員會調查事件。

兒科醫生倡定時檢查輸注正常

兒科專科醫生陳以誠稱，極端早產或過輕的嬰兒最初都不能進食，要靠三向接頭輸注管注射營養、水份和藥物。他稱，情況出現異常後警號或隔一段時間才響起，因此護理人員應定時、準確監察是否有效輸送藥物，以及確保儀器沒有失靈。他相信今次事故只屬個別事件，成因有待醫院調查。

病人組織：昏迷病人依賴醫護監察系統

香港病人政策連線主席林志釉認為，若事件涉及應落藥但沒有落藥，便是一個十分低級的錯誤，惟若涉及監察儀器沒有正常運作，就會變成未必與醫護有關的嚴重問題。他解釋，每小時約0.3毫升的輸注速度即每小時有18滴藥，而深切治療部多數病人俱處於昏迷狀況，很依賴醫護人員在場確保維生系統正常，故建議他們可花2至3分鐘，觀察液體是否正常滴落。

威院指，事後已即時採取措施避免再發生類似事件，包括提醒醫護人員須確保輸注儀器設定合適等，又會向代理商了解如何改善安全程序。

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