醫療事故︱威院 28 周嬰需注強心藥 近一小時始發現沒開啟輸注管 同日病情惡化離世

威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。院方昨日（14 日）晚上公布，一名孕期不足 28 周的嬰兒，6 月 12 日出世後有先天性心臟問題。由於嬰兒有低血壓情況，醫護人員 6 月 13 日凌晨約 3 時安排注射強心藥物，但 50 分鐘後儀器發出警報，並發現輸注管的活栓沒有開啓，阻礙藥物輸注。嬰兒之後病情持續惡化，在同日下午 4 時離世。

一名孕期不足 28 周的嬰兒，6 月 12 日出世後，因有早產及先天性心臟問題，獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。

由於嬰兒持續出現低血壓情況，醫護人員於 6 月 13 日凌晨約 3 時，為嬰兒調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約 0.3 毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時約 0.7 毫升速度輸注。

惟輸注儀器在 50 分鐘後，即約 3 時 50 分發出警報，醫護人員發現輸注管的活栓沒有開啓，阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約 4 時離世。

威院表示非常關注事件，醫院行政總監與醫療團隊今日傍晚再次約見家人，詳細解釋事件經過，並就事件向嬰兒家人致歉，向家人致以深切慰問，醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為家人提供支援及協助，並已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報，會成立根源分析委員會，詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

院方稱，初步檢視事件後，即時採取措施避免再發生類似事件，包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意，例如檢查輸注管的活栓。由於輸注份量及速度非常微少，必須確保輸注儀器的設定合適。院方又指，會向代理商了解，提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。