公院呈報7醫療風險警示 涉病人體內遺導線 孕婦分娩5日後死亡

【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(29日)公布最新一期的《風險通報》季刊,今年第一季(1月至3月)呈報的7宗醫療風險警示事件及20宗重要風險事件,包括4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗藥物錯誤個案及1宗產婦分娩死亡個案。而重要風險事件類別呈報的個案,包括19宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。

有關遺留工具或醫療物料個案方面,一名50歲患者在住院期間出現左側胸腔積液,在兩名護士的協助下,由一名醫生在床邊插入引流系統。當時一名護士負責幫助及監測病人,另一名護士則負責協助手術,同時亦參與照顧其他病人。醫生有簽署安全程序檢查表。其中一名護士認為導線被丟棄在棄針膠箱內。同日覆查患者胸部X光片後,發現導線仍留在體內,然後導線與胸腔引流管一起取出。

至於產婦分娩死亡的個案,涉及一名沒有明顯病歷的37歲孕婦,已懷孕31+3周。某天早上,她因呼吸急促和上腹痛入住母嬰健康院,發現高血壓(BP),入院並懷疑有嚴重的先兆子癇(妊娠毒血症),計劃用藥物治療及緊急剖腹產。惟患者突然在病房內失去知覺,血壓持續升高,有引用產科搶救召喚。臨床團隊立即為她施行剖腹產(LSCS),並分娩一個活嬰。手術期間發現患者雙側瞳孔固定且散大,術後腦部CT顯示顱內廣泛出血。該孕婦於分娩5天後死亡。

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