威院醫療事故︱50分鐘後發現藥物阻塞 說明書揭儀器設三級預警系統 輕微異常已可警報

【Yahoo 新聞跟進報道】

威爾斯親王醫院最近發生一宗嚴重醫療事故，一名早產嬰兒患有先天性心臟問題，須安排輸注強心藥物，期後被揭發有護士沒有開啟輸注管活栓，而嬰兒同日死亡。事件關鍵之一在於，為何醫療儀器在事故 50 分鐘後才發出警報，醫護人員始發現事件。《Yahoo 新聞》掌握涉事儀器型號及資料，翻查廠方 306 頁的說明書發現，儀器可設置特定數值的壓力程度才發出警報，其中若以每小時 1 毫升的速度輸注藥物，會在少於 20 分鐘便立即到達閾值，並發出警報。

記者翻查資料發現，儀器廠商為 Frescenius Kabi，根據該型號說明書，即使輸注管內的壓力未達至臨界點，儀器設有三級警報系統及 DPS 模式（動態壓力系統），一旦發現輸注管內壓力上升，系統便會發出第一及第二級預警，若未有理會並達至臨界點，才會發出最高級別警告「Occlusion alarm !!!」，須立即檢查輸注管是否被阻塞。

至於涉事儀器當時如何設置？醫護人員在設定儀器上是否有疏忽？儀器曾否顯示低一級別的警告？醫管局回覆《Yahoo 新聞》稱，相關問題正由根源分析委員會調查，會在 8 星期內向醫管局總部交報告。另外亦就儀器設定上正向廠商 Frescenius Kabi 查詢，正待回覆。

根據醫管局最初新聞稿，醫護人員在 6 月 13 日凌晨約 3 時，為嬰兒調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約 0.3 毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時約 0.7 毫升速度輸注。

威院兒科部門主管馮麗華今日在記者會上解釋，出現事故後，發現「三頭活栓原來冇開到，導致佢（輸注管）壓力高，佢嗰個警報就響。」但至於為何警報直到 50 分鐘後才響，而非更早時間已偵查到阻塞並報出警報，醫管局代表在記者會上未有進一步解釋。

醫管局今日上午召開的記者會展示，涉事的儀器為 Frescenius Kabi 生產的「Agilia®️ SP MC」，用作調節劑量的速率，減少處方藥物錯誤的風險。據了解，相關儀器除了在威院兒科深切治療部使用，在不同醫院及部門亦有廣泛使用，分別在於其型號及出產時間。

《Yahoo 新聞》翻查生產商的說明書，一旦偵測到輸注藥物有阻塞，螢幕會有三級警報系統。最低級別為「Pressure increase !」，即系統偵測到輸注管內的壓力開始增加。第二級別為「Occlusion pre-alarm !!」，代表管內壓力開始異常增高。

一旦螢幕顯示「Occlusion alarm !!!」，在系統的警報中屬最高級別，代表輸注管內的壓力已達到閾值水平，使用者須立即檢查輸注管是否被阻塞。

說明書上特別提醒，為了避免低流量影響識別阻塞而發出警報所需的時間，例如每小時少於 0.5 毫升的流速，說明書強烈建議使用者需要調整壓力閾值設置，並建議壓力閾值設置越低，阻塞檢測時間越短。而說明書亦建議，使用者應開啟 DPS 模式（動態壓力系統），可以讓壓力到達臨界點前，發出警報通知使用者突然出現的壓力升高或下降。

至於那個程度會達到閾值水平？根據說明書，系統設有低、中、高三個壓力等級，然後可以再於範圍內調整壓力水平，一旦達到設定的壓力水平，便會自動觸發阻塞警報。

其中低水平的預設值為「100 mmHg」，最低可設置至「50 mmHg」。根據說明書，若是一支 20 毫升注射器，以每小時 1 毫升的速度輸注，會在少於 20 分鐘便立即到達閾值，並發出警報；若以每小時 0.1 毫升的速度輸注，會在少於 4 小時才到達閾值。但廠商亦特別提醒，若輸注速度少於每小時 1 毫升，到達閾值的準確度會減低。

深切治療專科醫生李衞全今日晚上接受香港電台《自由風自由PHONE》訪問時稱，由於初生嬰兒的輸注量少，需要長時間才響警報。但他提到，如果調整至 50 mmHg，輸注速度每小時 1 毫升，最快也要 15 分鐘才響警報；若低於 1 毫升，可能要半小時才響警報。