明愛醫療事故︱院方拒交代氧氣樽氣閥誰負責 部分涉事醫護仍上班

明愛醫院發生一宗醫療事故，一名 79 歲男病人由眼科病房送至深切治療部，運送的 5 分鐘期間，氧氣樽氣閥未有開啓，病人須插喉搶救，最終離世。院方今日（30 日）召開記者會交代事件，多名記者追問是那一個職級負責開啟氧氣樽氣閥，涉事醫護是否停職或休假等，院方多次拒絕回答，僅表示涉事運送團隊包括 3 名超過 10 年年資的醫護，有部份人士仍繼續上班。院方又指，已安排添置新款氧氣樽，但強調並非因事故發生才作改善措施。

抵深切治療部始發現未開啟氣

明愛醫院行政總監屈銘伸指，病人有慢性病，30 年前曾有胃潰瘍，及近年接受小腸氣手術，最近因準備接受白內障手術入院，入院前已表示曾有作悶作嘔。病人 11 月 28 日凌晨於眼科病房表示肚痛，在服用舒緩性藥物後，醫生早上巡房時發現病人不清醒，血壓由 137 上壓 56 下壓，跌至 98 上壓 53 下壓，肺部氧氣飽和度僅有 88%，醫生隨即安排補充氧氣至 95%，但仍未到 100% 的理想水平。

屈銘伸表示，眼科部門與深切治理部共同會診，約一至兩小時後，即至早上 11 時左右，病人情況更加不清醒，醫護團隊決定將病人送至深切治療部，須由同幢大樓，經升降機由 8 樓至 5 樓。

至 11 時 10 分，病人正使用的氧氣供應，由病床的固定氧氣供應設置，轉移至臨時氧氣樽，病人開始轉送至深切治療部，當時血壓水平達 91 上壓 53 下壓，氧氣飽和度由 98% 下降至 80%，運送團隊加大氧氣樽的流量。

至 11 時 15 分，病人抵達深切治療部，將氧氣供應由臨時氧氣樽，再轉移至深切治療部病床，惟醫護團隊發現，氧氣樽未有氣閥。

2 分鐘後，即 11 時 17 分，醫護團隊發現病人心臟心率不正常，心肺功能亦開始失效，深切治療部團隊即時插喉搶救，但直至同日下午 12 時 50 分，病人離世。

院方拒答誰人負責開啟氣閥

在記者會上，不同記者至少 4 次追問是那一個職級的醫護人員負責開啟「氧氣樽氣閥」，惟院方代表均拒絕回答，僅表示運送過程由整個醫療團隊負責承擔，在追問下僅透露，涉事運送團隊包括 1 名眼科醫生及兩病病房資深護士，三人超過 10 年年資，有人現在休假，有人繼續上班工作。

屈銘伸又指，由於事件已交死因庭及調查委員會，認為事件仍有很多未釐清的地方，「現階段唔會確定事件對與錯，如果見到有偏差會按人事程序去跟進。」屈又指，相信氧氣瓶的供應並非病人唯一的生命維繫。

將添置新款氧氣樽

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎解釋，氧氣樽的設計有氣閥開關及流量調節，若氣閥開啟及輸出氧氣，會聽到出氣聲。但蘇栩頎補充，由於氧氣樽的開閥有機會遺留殘餘氧氣，即時未開啟氣閥，但流量調節時，亦會有出氣聲。他回應記者提問時指，氧氣樽沒有設警報系統。

九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文指，事後醫院安排一系列加強措施，包括添置新款氧氣樽，有助改善「未開啟氣閥仍有出氣聲」的情況，及會在每一枝氧氣樽套上提示卡，提醒同事如何使用。他又指，並非因事故發生才決定添置新款氧氣樽，強調是早前醫院已有相關計劃。