明愛醫療事故︱院方拒交代氧氣樽氣閥誰負責 部分涉事醫護仍上班
明愛醫院發生一宗醫療事故,一名 79 歲男病人由眼科病房送至深切治療部,運送的 5 分鐘期間,氧氣樽氣閥未有開啓,病人須插喉搶救,最終離世。院方今日(30 日)召開記者會交代事件,多名記者追問是那一個職級負責開啟氧氣樽氣閥,涉事醫護是否停職或休假等,院方多次拒絕回答,僅表示涉事運送團隊包括 3 名超過 10 年年資的醫護,有部份人士仍繼續上班。院方又指,已安排添置新款氧氣樽,但強調並非因事故發生才作改善措施。
抵深切治療部始發現未開啟氣
明愛醫院行政總監屈銘伸指,病人有慢性病,30 年前曾有胃潰瘍,及近年接受小腸氣手術,最近因準備接受白內障手術入院,入院前已表示曾有作悶作嘔。病人 11 月 28 日凌晨於眼科病房表示肚痛,在服用舒緩性藥物後,醫生早上巡房時發現病人不清醒,血壓由 137 上壓 56 下壓,跌至 98 上壓 53 下壓,肺部氧氣飽和度僅有 88%,醫生隨即安排補充氧氣至 95%,但仍未到 100% 的理想水平。
屈銘伸表示,眼科部門與深切治理部共同會診,約一至兩小時後,即至早上 11 時左右,病人情況更加不清醒,醫護團隊決定將病人送至深切治療部,須由同幢大樓,經升降機由 8 樓至 5 樓。
至 11 時 10 分,病人正使用的氧氣供應,由病床的固定氧氣供應設置,轉移至臨時氧氣樽,病人開始轉送至深切治療部,當時血壓水平達 91 上壓 53 下壓,氧氣飽和度由 98% 下降至 80%,運送團隊加大氧氣樽的流量。
至 11 時 15 分,病人抵達深切治療部,將氧氣供應由臨時氧氣樽,再轉移至深切治療部病床,惟醫護團隊發現,氧氣樽未有氣閥。
2 分鐘後,即 11 時 17 分,醫護團隊發現病人心臟心率不正常,心肺功能亦開始失效,深切治療部團隊即時插喉搶救,但直至同日下午 12 時 50 分,病人離世。
院方拒答誰人負責開啟氣閥
在記者會上,不同記者至少 4 次追問是那一個職級的醫護人員負責開啟「氧氣樽氣閥」,惟院方代表均拒絕回答,僅表示運送過程由整個醫療團隊負責承擔,在追問下僅透露,涉事運送團隊包括 1 名眼科醫生及兩病病房資深護士,三人超過 10 年年資,有人現在休假,有人繼續上班工作。
屈銘伸又指,由於事件已交死因庭及調查委員會,認為事件仍有很多未釐清的地方,「現階段唔會確定事件對與錯,如果見到有偏差會按人事程序去跟進。」屈又指,相信氧氣瓶的供應並非病人唯一的生命維繫。
將添置新款氧氣樽
瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎解釋,氧氣樽的設計有氣閥開關及流量調節,若氣閥開啟及輸出氧氣,會聽到出氣聲。但蘇栩頎補充,由於氧氣樽的開閥有機會遺留殘餘氧氣,即時未開啟氣閥,但流量調節時,亦會有出氣聲。他回應記者提問時指,氧氣樽沒有設警報系統。
九龍西醫院聯網服務總監(質素及安全)張偉文指,事後醫院安排一系列加強措施,包括添置新款氧氣樽,有助改善「未開啟氣閥仍有出氣聲」的情況,及會在每一枝氧氣樽套上提示卡,提醒同事如何使用。他又指,並非因事故發生才決定添置新款氧氣樽,強調是早前醫院已有相關計劃。