醫療事件通報：金屬環鼻胃管遺病人體內 右眼手術激光射錯左眼

醫管局《風險通報》季刊顯示，去年 10 至 12 月共呈報 11 宗醫療風險警示事件，包括七宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案。有 6.5 厘米長導管軸遺留在病人腹腔內，亦有長達 25 厘米的鼻胃管殘留病人隔膜下。此外還有兩宗錯誤部位施行程序個案、一宗住院病人自殺個案及一宗其他類別個案，另有 19 宗根據重要風險事件類別呈報的藥物事件。

6.5 厘米導管軸折斷遺腹腔未即時察覺

《通報》其中一個案顯示，一名病人因為股骨粗隆間骨折，需要接受緊急固定螺釘手術。手術期間，看來沒有任何工具部件脫離，但其後消毒及收拾儀器時，發現一個瞄準裝置的 C 形環遺失了。院方於是為病人照 X 光，發現該個 C 形環遺留在病人體內，須再做手術取回。《通報》認能，醫護人員應在取出瞄準裝置後即時檢查，院方亦有需要覆核檢查裝置的方法。

另一宗個案的病人懷疑患有卵巢癌，醫生使用血管導管為她進行腹腔刺穿放液手術，導管在手術後保存在病人體內九日，以便持續放液。當安排拆除導管時，醫生發現導管看來比正常短，要求護士查核導管的原來長度，結果在文件上記錄導管完好無損。但在翌日，病人進行另一項手術時，發現一條 6.5 厘米長的導管軸遺留在病人腹腔內，最終成功取回。

《通報》指出，血管導管若長時間進入病人體內，會比較容易折斷，做腹腔刺穿手術應使用適當工具；做記錄時亦應列明儀器的的類型，並加強溝通；手術後移走工具時也要作完整檢查。

有個案是病人擅自移除鼻胃管時造成的，一名安老院病人長期依靠鼻胃管進食，但他多次自行拔除喉管。一次在他拔除後，護士記錄鼻胃管沒有問題，但病人其後發燒，X 光照到他的隔膜下藏有兩條鼻胃管，最終成功取回。破損的鼻胃管，長達 25 厘米。《通報》建議涉事的社區老人評估小組護士應與安老院職員核對清楚鼻胃管是否完整，如有懷疑便須照 X 光；遇上不合作的病人，醫院可考慮以胃造口餵食。

其他警示事件包括向病人過量施用腎上腺素、肝素和薄血藥等，另有一宗右眼激光周邊虹膜切除手術，由於現場光線不足，加上塑膠保護罩較模糊，激光錯誤應用在病人的左眼上。院方即使發現錯誤，病人未見受損。