大眾醫療｜最新年度醫療風險報告出爐！共接29宗嚴重醫療風險警示，以及呈報的80宗重要風險事件，醫療前線拉警報，驚曝手術室、病房潛藏危機！

撰文：CK@Medical Inspire 醫．思維 │ 圖片來源：Shutterstock

大眾醫療｜最新年度醫療風險報告出爐！醫管局共接29宗嚴重醫療風險警示，以及80宗重要風險事件，驚曝手術室、病房潛藏危機！

在救死扶傷的醫院中，也可能發生意想不到的危險！自2007年起，香港的醫院管理局（醫管局）開始實施「醫療風險警示事件政策」，並每年推出醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告，目的就是要記錄、分析並改善醫療過程中發生的嚴重事件。這項追蹤至今已持續十七年，最新的年度報告揭露了2023年10月至2024年9月間發生的多宗令人震驚的案例。

手術室「烏龍事件」：器械遺留、搞錯部位。

最新的報告指出，在過去一年間，醫院共接獲29件被列為「醫療風險警示事件」的報告，平均每100萬個病人就診、出院或死亡案例中發生1.3宗。在這些事件中，最常見的是 「手術或介入性治療後，不慎將醫療器械或其他物品遺留在病人體內」，竟然高達13宗！ 想像一下手術結束後，病人的身體裡卻遺留了紗布、導管，甚至是斷裂的儀器碎片，這對病人會造成相當大的痛苦和風險！ 報告分析，這些遺留事件的原因包括器械斷裂、手術中器械的計數錯誤，以及醫護人員之間的交接不清。

更令人擔憂的是，還有9宗「手術或介入性治療過程中，弄錯病人或身體部位」 的事件發生。雖然這次的報告中沒有病人被完全搞錯的案例，但手術或治療的部位卻可能發生錯誤。例如，原本要處理右眼的雷射手術，卻意外打到了左眼；或是該阻斷左側神經，卻錯誤地在右側進行。這些錯誤雖然多數在早期被發現並及時糾正，但仍然顯示手術室裡需要更嚴謹的核對和確認機制。報告強調，術前的部位標記務必清晰可見，並且醫護團隊在手術開始前必須進行完整的「術前暫停」（Time Out）流程，再次確認病人、手術項目和部位。

病房裡的「隱形危機」：自殺事件、氧氣瓶「漏氣」、鼻胃管「走錯路」！

除了手術室，病房裡也潛藏著不容忽視的風險。報告中雖然提到，過去一年有兩位住院病人自殺身亡，且自殺率是近三年來最低；但這仍然提醒醫院需要持續關注病人的心理健康，特別是長期病患或情緒低落的病人。

另外，有一宗事件描述了在轉送重症病人時，氧氣瓶的閥門竟然沒有被打開，絕對是危及生命的大意！報告指出，這可能與醫護人員轉送經驗不足、交接不清，以及對氧氣瓶的殘餘氣體產生誤判有關，醫管局表示也因此加強了氧氣瓶使用的宣導和訓練。

報告中還提及一宗令人匪夷所思的案例：病人在隔離病房使用呼吸器時，呼吸器的管路竟然脫落。 雖然及時發現並救回一命，但這也暴露了隔離病房的監測系統可能存在漏洞，警報聲響可能無法及時傳達給醫護人員。

同樣更令人震驚的是，有一位病人因為鼻胃管被錯誤地插入了支氣管。雖然護理人員有進行pH值測試，但可能因為病人有胸腔積液而產生了錯誤判斷。這宗事件促使醫管局更重視透過X光檢查來確認鼻胃管的位置，並加強醫護人員在這方面的訓練。

用藥安全「亮紅燈」：抗凝血劑、強心劑、過敏藥物，竟無故成高風險！

藥物安全一直是醫療領域非常重視的一環。報告顯示，過去一年中80宗「嚴重不良事件」中，有高達74宗是 「藥物錯誤」！其中，最常出錯的藥物包括抗凝血劑、強心劑，以及已知會引起病人過敏的藥物。

以抗凝血劑為例，過量使用可能導致無法控制的出血，後果不堪設想。報告分析，處方錯誤和不必要的給藥是常見的問題。因此，醫管局建議醫護人員在開藥前務必仔細核對病人的藥物記錄，並利用系統的警示功能來避免重複開立過期的處方。

強心劑的使用則多發生在緊急情況，報告強調需要加強對新進人員的急救訓練，並提升團隊溝通和藥物管理的意識。至於已知會引起病人過敏的藥物，即使只是眼藥水或盤尼西林，一旦用錯也可能造成嚴重後果。

此外，報告中也有6宗「病人身份辨識錯誤」 的事件，雖然造成的後果多為輕微，但報告也提醒醫護人員在給藥、處方甚至進行檢查前，務必再三確認病人身份，千萬不能只依賴床號等單一資訊。

面對這些醫療風險，醫管局亦非坐視不管，報告中詳細列出了許多正在進行或計劃推行的改善措施。例如，透過手機應用程式記錄傷口敷料，以減少遺留；推廣氧氣瓶的安全使用，甚至考慮使用更智能的電子氧氣瓶；提升藥物掃描器的功能，以減少病人身份辨識錯誤；針對高風險藥物制定更嚴謹的使用規範；加強止血帶使用的管理，甚至測試具有自動鬆綁和計時功能的智能止血帶；以及強化醫護人員在判讀鼻胃管X光片方面的能力。

醫管局表示已積極從這些事件中學習，透過出版刊物、舉辦研討會等方式，分享經驗和教訓；並計劃引進更專業的訓練，提升事故分析和改善的能力。未來，醫管局更希望透過新科技應用，例如建立更完善的藥物資訊系統和檢驗結果追蹤系統，來進一步提升病人安全。