東區醫院76歲病人大腸鏡檢查 被放鼻胃喉位置不當令藥物入肺

東區醫院公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析報告,事件中一名76歲男病人於10月9日入住東區醫院接受大腸鏡檢查。病人入院當日被安排置放鼻胃喉用以餵藥。醫護人員其後發現,鼻胃喉位置不當,以致藥物進入病人肺部。醫護人員為病人移除鼻胃喉及提供治療後,病人情況持續好轉,已於10月23日康復出院。 醫院事後成立根源分析委員會調查成因,委員會已完成報告呈交醫管局。委員會認為,負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足,未能正確解讀檢查結果,亦沒有向上級尋求協助,故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。 委員會提出改善建議,包括針對高風險程序,加強個案模擬訓練,以增進實習醫生的知識和臨床風險意識;加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估;及加強實習醫生指導計劃,在臨床工作及判斷上提供支援,鼓勵初級員工敢於提出疑問。 醫管局已於今年10月底讓所有實習醫生,完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估,並會繼續安排不同在職培訓,加強實習醫生的臨床水平。東區醫院接納委員會報告,會跟進及執行有關建議。 東區醫院再次就事件向病人及其家屬致歉。